天津市65周岁以上老年人中医体质辨识问卷

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:身份证号码

Q4:家庭详细地址

Q5:手机

Q6:您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）

Q7:您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

Q8:您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？

Q9:您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）

Q10:您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）

Q11:您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）

Q12:您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？

Q13:您容易感到害怕或受到惊吓吗?

Q14:您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)

Q15:您眼睛干涩吗?

Q16:您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

Q17:您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）

Q18:您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

Q19:您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）

Q20:您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

Q21:您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

Q22:您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?

Q23:您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)

Q24:您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）

Q25:您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

Q26:您皮肤或口唇干吗?

Q27:您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？

Q28:您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）

Q29:您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?

Q30:您有皮肤湿疹、疮疖吗？

Q31:您感到口干咽燥、总想喝水吗？

Q32:您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）

Q33:您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）

Q34:您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）

Q35:您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上)

Q36:您容易大便干燥吗?

Q37:您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?

Q38:您舌下静脉瘀紫或增粗吗？