大连理工大学本科生疫情期间个人信息档案表

配合疫情防控是每位同学的义务，请认真填写。学校将保障每位同学的个人隐私。

Q1:日期

日期

Q2:姓名

Q3:学号

选项1

Q4:年级

2019

选项2

选项3

Q5:现居住省市

省份

城市

Q6:现居住详细地址

地址

经度

纬度

Q7:是否出现疑似病症（发热、咳嗽、乏力）？

否

是（请填写具体温度或症状）

Q8:本人今日是否离家出行？（未离开家请选择“无”，如离家请如实填写去往何处）

未离家

离家出行（XX商场或XX市）

Q9:请尽可能具体填写离家交通方式及交通信息，如：出租车（车牌号）、火车（班次）、飞机（航班信息）等。

选项1

Q10:本人是否14天内曾接触确诊、疑似或无症状感染者（如有请详细说明相关信息）

无

有接触，请详细填写

Q11:本人是否14天内曾接触重点地区旅居史人员（如有请详细说明相关信息。重点地区指：黑龙江省、湖北省和内蒙古自治区满洲里市）

无接触

有接触，请详细说明相关信息

本人正居住于重点地区

Q12:本人是否14天内曾接触有出国（境）经历人员（如有请详细说明相关信息）

无接触

有接触，请详细说明相关信息

本人正在国外

Q13:同住家庭成员是否14天内曾有出国（境）经历（如有请详细说明相关信息）

无

有，请详细说明相关信息

本人及家庭成员正在国外

Q14:同住家庭成员是否14天内曾有重点地区旅居史（如有请详细说明相关信息。重点地区指：黑龙江省、湖北省和内蒙古自治区满洲里市））

无

有，请详细说明相关信息

本人及家庭成员正居住于重点地区

Q15:同住家庭成员是否14天内曾接触重点地区旅居史人员（如有请详细说明相关信息。重点地区指：黑龙江省、湖北省和内蒙古自治区满洲里市））

无接触

有，请详细说明相关信息

本人及家庭成员正居住于重点地区

Q16:同住家庭成员是否14天内曾接触有出国（境）经历人员（如有请详细说明相关信息）

无接触

有，请详细说明相关信息

本人及家庭成员正居于国外

大连理工大学本科生疫情期间个人信息档案表

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