2020癫痫关爱日线上会诊报名表

Q1:孩子姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:当前体重：kg

Q5:联系方式

Q6:以前发作形式：（例：愣神， 每日7-8次， 1岁时出现，3岁时消失）

Q7:目前发作形式：（例：愣神， 每日7-8次， 1岁时出现，3岁时消失）

Q8:既往用药：药物；用药时间；用药最大剂量；期间发作情况（加重、减少、无变化）

Q9:目前用药：

Q10:孕期、围产史：第几胎第几产，月顺产，有无出生时特殊病史如：缺氧窒息、低血糖病史：

Q11:发育情况（与同龄儿童比较是否落后，哪方面落后）：

Q12:家族史:

Q13:头颅磁共振MRI-结论报告页请拍完整

Q14:脑电图-结论报告页请拍完整

Q15:PET-CT影响

Q16:血尿代谢筛查

Q17:基因报告

Q18:智力测试等其他报告

Q19:此次会诊您最想解决的问题是什么？（调药？咨询手术？等）