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Q1:姓名

A1

Q2:性别

Q3:您的年龄是?

18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上

Q4:地址

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城市
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详细地址

Q5:联系方式

A1

Q6:想咨询哪方面疾病?

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