反流症状指数评分量表（RSI）

您好！该问卷是为了评估您的咽喉反流性疾病的可能性和病情程度，目的为了筛查咽喉反流，本结果仅用于疾病评估，您的隐私将得到全面保障，请如实填写！如有不明白的地方，请咨询医务人员。请您以0-5分对以下症状进行自我评分，0分为无症状，5分为非常严重。RSI（症状量表）＞13分，疑是咽喉反流性疾病。可结合RFS（体征量表）考虑。

Q1:性别

男

女

Q2:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q3:在过去几个月，您是否有持续清嗓的症状？（总是想做清嗓子的动作）

Q4:在过去几个月，您是否有声嘶或发声障碍症状？

Q5:在过去几个月，您是否有痰过多或鼻涕倒流症状？（很多的咽喉粘液或是鼻后总有东西流）

Q6:在过去几个月，您是否吞咽食物、水或药片不利（吃东西、喝液体或是药片不顺畅）

Q7:在过去几个月，您是否有饭后或躺下后咳嗽？

Q8:在过去几个月，您是否有呼吸不畅或反复窒息发作症状？（有时突发喘不上气或是呼吸不畅）

Q9:在过去几个月，您是否出现烦人的咳嗽？（总是想咳嗽、咳不尽的感觉）

Q10:在过去几个月，您是否有咽喉异物感？是否会觉得干燥？发痒？

Q11:在过去几个月，您是否有烧心（胸口烧灼感）、胸痛、胃痛症状？

:分割线

Q12:是否有抽烟史，几年？一天几支？

选项1

Q13:是否有饮酒史？几年？日量？

选项1

Q14:是否有胃病史？

无

胃食管反流病（反流性食管炎）

慢性胃炎

胃/十二指肠溃疡

消化不良

其他

Q15:日常生活习惯？

清淡饮食

浓茶

甜食

油腻食物

咖啡

熬夜

睡前一小时进食

其他

Q16:睡眠质量如何？

一般

难以入睡

很好

反流症状指数评分量表（RSI）

关于

1年前

更新

频次

题目数