地方经济对居民口腔健康认知与花销的调查问卷

地方经济对居民口腔健康认知与花销的调查问卷尊敬的女士/先生：您好我们是由江汉大学医学院学生所组成的调查小组，为了解地方经济与居民口腔健康认知与花销的关系，特进行此次调查，希望能得到您的支持与配合。本次调查问卷仅用于科研调查，不用于商业用途，本次调查不记名，答案无对错之分，衷心感谢您的支持与配合。

Q1:1.请问您当前所居住的地区*

A.重庆市中心城区

B.重庆市其他城区

Q2:2.请问您家庭人口数*

A.两人口

B.三到四口人

C.五到六口人

D.六口人以上

Q3:3.请问您（您家庭）的年收入*

A.5万元以内

B.5-10万元

C.10-20万元

D.20万元以上

Q4:4.请问您（您家庭）每年平均每月在口腔治疗护理方面的支出占日常支出情况大概是*

A.基本没有（0-100）

B.较少（100-1000）

C.一般（1000-2000）

D较大（2000以上）

Q5:5.您对自己的口腔状况感觉如何*

A.很满意

B.对口腔功能不满意

C.对牙齿外观不满意

D.对口腔功能和牙齿外观都不满意

Q6:6.您对以下口腔疾病有认识吗（多选）*

A.龋病

B.根尖周炎

C.牙龈出血

D.牙周病

E.口腔溃疡

Q7:7.您患有以下口腔疾病吗（多选）*

A.龋病

B.根尖周炎

C.牙龈出血

D.牙周病

E.口腔溃疡

Q8:8.您是否定期进行口腔检查*

A.是

B.否

Q9:9.如果您有进行定期检查，多久去一次口腔科（医院/门诊）*

A. 不去检查

B. 一年以上

C. 半年左右

D. 一季度

E. 每月

Q10:10.如果您没有定期检查，主要原因是什么*

A.去定期检查

B.觉得没必要

C.就医不便

D.心理恐惧

E.费用太高

Q11:11.对于牙齿问题您的态度是*

A.定期进行口腔检查十分必要

B.小问题不用管，疼的轻就买药吃，疼痛难忍才会选择就医

C.有问题时及早就医，以免病情加重

D.基本没在意过口腔问题

Q12:12.您会有意识地保护和关注口腔问题吗*

A.从不关注

B.很少关注

C.经常关注

Q13:13.您是否了解牙齿矫正*

A.是

B.否

Q14:14.您在矫正中的开销大致范围*

A.0-1000

B.1000-5000

C.5000-10000

D.其他

Q15:15.您是否了解根管治疗*

A.是

B.否

Q16:16.您在根管治疗中的花销大致范围*

A.0-100

B.100-500

C.500-1000

D.1000以上

Q17:17.您是否经历过牙齿种植*

A.是

B.否

Q18:18.您在种植中的开销大致范围*

A.0-1000

B.1000-5000

C.5000-10000

D.其他

Q19:19.您现有的口腔健康知识主要是通过哪种途径获得的*

A. 家人

B. 电视

C. 学校

D. 书刊

E. 网络

F. 医生

Q20:20.刷牙所用时间*

A. 1~2分钟

B. 3分钟及以上

C. 刷到自己认为干净为止

其他

Q21:21.是否知道正确的刷牙方法*

A.是

B.否

Q22:22.曾有或目前有以下口腔问题（多选）*

A.口腔溃疡

B.牙痛

C.龋齿（俗称蛀牙）

D.口臭

E.牙龈问题

F.牙周病

G.舌病

Q23:23.发现自己出现以上问题会*

A. 马上就医

B. 不严重就不理会

C. 以后更加留意

Q24:24.您重视自己的口腔问题吗*

A. 无所谓，问题不大无需重视

B. 想重视，但没有时间和条件

C. 很重视，也有行动

Q25:25.通过上述问题您觉得您对口腔疾病和健康相关知识*

A.非常不了解

B.一般了解

C.了解

D.非常了解

地方经济对居民口腔健康认知与花销的调查问卷

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