山东省脊髓损伤者“希望之家”伤友登记表 - 表单模板

:请如实填写您的信息，我们会将您的信息收录在我们的山东省脊髓损伤伤友库中，未来我们将会分批组织功能情况相近的伤友开展“希望之家”训练营。

:如果您填写问卷有困难，请您寻找附近的亲友代为填写，谢谢。

:我们的工作人员会在每周定期筛选伤友登记表，有时可能无法在当天及时做出回复，请您谅解并耐心等候。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:邮箱

A1

Q5:手机

A1

Q6:微信

A1

Q7:地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:损伤节段

高位颈段（颈5及以上）

低位颈段（颈6-胸1）

高位胸段（胸2-胸5）

低位胸段（胸6-胸12）

腰段

我不清楚

Q9:损伤等级

完全损伤

不完全损伤

我不清楚

Q10:受伤时间（具体到年月即可）

日期

Q11:曾经接受的康复训练情况。（请填写曾经康复训练的医院、时间、康复训练的内容等，如未接受过系统康复请写“无”）

选项1

Q12:现在的功能水平。（如完成洗漱、穿衣、吃饭、外出、转移、方便、洗澡等事情的功能情况，可否生活自理，需要几人照顾等，越详细越好）

选项1

Q13:现在出行工具是

可独立步行

可依靠双拐/单拐独立步行

可依靠轮椅独立出行

需要他人照顾轮椅出行

其他

Q14:现在职业能力情况是

已经在外独立工作

在家创业（请说明大概方向）

在家待业

Q15:您对希望之家的一些想法与建议

选项1