范家村小学流感疫苗接种调查表

请各位家长认真填写如下项目

Q1:年级班级（汉字输入例如：一年级一班）

选项1

Q2:姓名

选项1

Q3:性别

男

女

Q4:民族

选项1

Q5:出生日期

日期

Q6:既往有无流感疫苗接种史

有

无

Q7:接种依据

接种证

接种卡

家长回忆

Q8:本年度选择接种流感疫苗种类

三价流感病毒裂解疫苗

四价流感病毒裂解疫苗

三价冻干鼻喷流感减毒活疫苗

范家村小学流感疫苗接种调查表

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