阜外医院患儿家长小组活动报名表

亲爱的家长，你们好！非常感谢您愿意用几分钟的时间，完成以下问题，所有信息我们都将保密，请您放心填写。

Q1:孩子的姓名

选项1

Q2:您和孩子的关系是

孩子妈妈

孩子爸爸

其他

Q3:孩子所在病区

小儿一病区

小儿二病区

小儿三病区

成人病区

未住院或者已出院

Q4:您对于本次小组活动开展期望的时间是

周一至周五上午（9点-10点）

周一至周五下午（2点-3点）

其他

Q5:您的联系方式（电话）

选项1

Q6:您对于本次活动还有需要了解的问题或者建议吗？如有，请写在下面，如无可忽略。

选项1

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