近期到访天津、上海、安徽地区调查问卷

亲爱的家长，您好：为了给孩子提供一个安全健康的园区环境，烦请您抽出宝贵的时间，如实填写以上内容：

Q1:幼儿姓名

选项1

Q2:作为孩子家长或相关监护人近期是否到访过天津、上海、安徽地区？

A.是

B.否

Q3:如到访过上述地区，到访的人员是

选项1

Q4:到访日期

日期

Q5:到访地区

选项1

Q6:您的孩子近期是否到访过上述地区？

A. 是

B. 否

Q7:如近期到访上述地区请填写到访日期

日期

Q8:到访位置

选项1

Q9:幼儿家长或监护人近期是否有密切接触过来往上述地区的人员？

A. 是

B. 否

Q10:如近期密切接触过往来上述地区的人员请填写到访日期

日期

Q11:与密接人关系

选项1

Q12:密接人健康情况

选项1

Q13:您的孩子近期是否有密切接触过来往上述地区的人员？

A. 是

B. 否

Q14:密接日期

日期

Q15:与密接人关系

选项1

Q16:密接人健康情况

选项1

近期到访天津、上海、安徽地区调查问卷

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