河安社区入返东营人员信息登记表

疫情防控，人人有责。请省市外入返人员如实填写以下内容，谢谢您的合作！

Q1:返回人员姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号码

选项1

Q4:联系电话

选项1

Q5:户籍地

选项1

Q6:在我市住址（详细到园-楼号-单元-门牌号）

选项1

Q7:计划返回时间

选项1

Q8:来源地（省-市-区-街道）

选项1

Q9:交通方式（可多选）

自驾

包车

公共交通（飞机、轮船、火车、大巴等）

其他

Q10:来人事由

工厂用工

建筑工地

个体商户

回家

探亲

商务出差

其他

Q11:联系人或投靠人姓名

选项1

Q12:联系人或投靠人联系方式

选项1

Q13:是否持有健康绿码

是

否

Q14:7日内是否做过核酸检测

是

否

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