麦山村疫情防控返乡人员信息登记表

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号码

选项1

Q4:手机

A1

Q5:来源地详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:途径路线、乘坐车次、航班、车厢、座位号、具体时间、车牌等详细信息（含转乘车等情况）

选项1

:例如：2021年1月12号08点45从西安站乘坐Z151(12号车031号铺)1月12号14点到达武山站，然后乘坐班车到四门，四门乘车到麦山村*

Q7:核酸检测时间、机构及结果

第一次核酸检测时间、机构及结果

第二次核酸检测时间、机构及机构

第三次核酸检测时间、机构及机构

Q8:第一次检测结果上传

选择文件上传

Q9:第二次检测结果上传

选择文件上传

Q10:第三次检测结果上传

选择文件上传

Q11:返回武山时间

日期

Q12:登记上报时间

日期

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