江口县人民医院核酸检测登记表

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Q1:编号

选项1

Q2:标本类型

选项1

Q3:姓名

A1

Q4:性别

男

女

Q5:年龄

选项1

Q6:身份证号

选项1

Q7:体温

选项1

Q8:应检尽检

密切接触者

境外入境人员

中高风险地区来黔人员

湖北来黔人员

发热门诊就诊患者

医疗机构工作人员

口岸检疫和边防检查人员

监所工作人员

社会福利养老机构工作人员

外省返黔师生

其他"应检尽检"人群

Q9:“愿检尽检”人员

机关事业单位人员

企业人员

服务行业人员

其他人员

Q10:详细地址/现住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:采集单位

选项1

Q12:是否复检

是

否

Q13:发病日期

日期

Q14:采集日期

日期

Q15:电话号码

A1

Q16:职业

选项1

Q17:接诊时间

日期

Q18:诊断

选项1

Q19:患者去向

选项1

Q20:接诊医生

选项1

Q21:江外详细住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q22:来江时间

日期

Q23:交通方式

选项1

Q24:症状

选项1

Q25:流行病学史

选项1

Q26:是否外地务工返江人员

是

否

Q27:是否外地务工返江精准扶贫人员

是

否

Q28:备注

选项1

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