徐州市丁万河幼儿园教职员工外出史、接触史调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

选项1

Q2:家庭住址

选项1

Q3:联系方式

选项1

Q4:目前健康状况

健康或良好

发烧

咳嗽

其他

Q5:自2021年1月1日起，是否途经/中转/到访疫情中高风险地区，或者与中高风险地区人员有接触

否

是（请填写地区名称）

Q6:家庭内是否存在境外输入人员

否

是（请填写到访国家）

Q7:家庭内自2021年1月1日之后，是否存在由外地返徐人员

否

是（请填写地区名称）

Q8:家庭内近期是否存在，准备由外地返徐人员

否

是（请填写地区名称）

Q9:今年过年地点

异地过年（离开徐州市区）

原地过年

Q10:请填写过年地点

选项1

徐州市丁万河幼儿园教职员工外出史、接触史调查问卷

关于

1年前

更新

0

频次

10

题目数

分享