徐州市丁万河幼儿园教职员工外出史、接触史调查问卷

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Q1:姓名

选项1

Q2:家庭住址

选项1

Q3:联系方式

选项1

Q4:目前健康状况

健康或良好
发烧
咳嗽
其他

Q5:自2021年1月1日起,是否途经/中转/到访疫情中高风险地区,或者与中高风险地区人员有接触

是(请填写地区名称)

Q6:家庭内是否存在境外输入人员

是(请填写到访国家)

Q7:家庭内自2021年1月1日之后,是否存在由外地返徐人员

是(请填写地区名称)

Q8:家庭内近期是否存在,准备由外地返徐人员

是(请填写地区名称)

Q9:今年过年地点

异地过年(离开徐州市区)
原地过年

Q10:请填写过年地点

选项1
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