Students'DailyHealth Reporting 学生每日健康问卷(英文版)

Thanks for your cooperation! 

Q1:I promise I will fill the bellowing form with true and accurate information and bear the correspondent responsibilities if I was covering up.填表人承诺以下填报内容属实,如有瞒报、漏报、迟报、谎报等,愿意承担相关法律责任。

Agree 同意

Q2:What was the time when you are filling the form?进行筛查的时间?

Morning 早晨
Evening 晚上

Q3:Your Name:学生姓名

选项1

Q4:Your current temperature:您的体温

Normal正常(<37.3℃)
Abnormal 体温异常(≥37.3℃) Please specify 请注明

Q5:Did you or will you leave Beijing today?您今天有离开北京吗?

NO 没有离开北京
Yes and I haven’t leave. 
Yes and I am on my way.
Yes and I have returned. 

Q6:Your current location:您的当前所在地

填空1

Q7:Your co-resident(s) stay in Beijing today?今天学生的所有同住人在北京吗?

I live alone
YES 在
NO 不在If NO, please specify the situation.如果离京,请具体说明

Q8:Do you or any of your co-resident(s) have the following symptoms?学生或共同居住人是否有以下症状发生?

Fever 发热(≥37.3)
Cough 咳嗽
Sore throat 咽痛
Chest Tightness 胸闷
Difficulty in breathing 呼吸困难
Mild limbs/lower back muscle soreness/weakness/poor energy 轻度四肢/腰背部肌肉酸痛/乏力/精神稍差
Nausea, vomiting/diarrhea 恶心呕吐/腹泻
Headache 头痛
Tachycardia 心慌
Others 其他
None of above 无以上症状

Q9:In the past 14 days, have you or your co-resident(s) been in contact with persons who are back to Beijing from abroad ?在过去的14天内,学生或共同居住人是否接触过从境外来京人员?

NO 没有
YES 有 If yes, please specify the details: person, date and Vehicle (Flight No.). 如果有,请注明人员,日期和交通方式(航班号)。

Q10:In the past 14 days, have you or your co-resident(s) travelled from medium-risk or high-risk areas to Beijing?在过去的14天内,学生或共同居住人是否从国内中、高风险地区返京?

NO 没有
YES 有If yes, please specify the details: person, date and Vehicle(Train No./Flight No./Car No.)如果有,请注明人员,日期和交通方式(火车号/航班号/车牌号)。

Q11:Do you have any visitors from other cities in China today?今天你的家庭中有京外人员到访吗?

NO 没有
YES 有If yes, please specify the details: person, date and Vehicle(Train No./Flight No./Car No.)如果有,请注明人员,日期和交通方式(火车号/航班号/车牌号)。
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本模板旨在提供学生每日健康信息收集的标准化解决方案。帮助您掌握学生体温情况、了解出行接触史、排查症状表现,适合学校及教育机构保障校园健康安全。
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4个月前
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