江家沟村在外人员信息登记表

Q1:所属辖区

江家沟村1组

江家沟村2组

江家沟村3组

江家沟村4组

Q2:姓名

A1

Q3:身份证号

选项1

Q4:联系电话

A1

Q5:现居住地

省份

城市

区/县

Q6:预计是否返丹

是

否

Q7:预计返丹日期

日期

Q8:在丹居住地（镇办、社区、小区、楼栋XX号）

选项1

Q9:中转路线情况(应包含日期、中转地、交通方式等信息)

选项1

Q10:是否核酸检测（7天内）

是

否

Q11:检测时间

日期

Q12:检测结果

阴性

阳性

Q13:在丹家庭成员基本情况

选项1

Q14:同行人员

选项1

Q15:户籍所在地

选项1

Q16:是否从境外、国内中高风险地区返回

是

否

Q17:人员分类

境外

省外

省内十堰市外

十堰市内丹江口外

Q18:职业情况

进口冷链从业人员

进口货物搬卸工人

隔离场所工作人员

医院护工、陪护

其他

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