曹溪镇返乡人员登记表

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Q1:姓名

A1

Q2:手机

A1

Q3:身份证号

选项1

Q4:请具体说明您返乡前所在的城市及具体住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:请选择您返乡的交通方式

飞机

高铁/火车

长途客车

自驾

拼车

Q6:请问您是否持有返乡日之前7日内核酸检测证明

有

没有

Q7:请留下您返乡后常住处的详细地址

选项1

Q8:您预计何时返回 / 已经于何时返回？

日期

Q9:请问您是否提前 / 已向当地村委会报告？

选项1

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