毛家坨小学开展延时服务报名登记表

各位家长:下周开始，我校暂时先开展第一时段延时服务，待实行、摸索一些经验，再适时提供第二时段延时服务。请家长填写下表，完善信息，选择好是”正常放学”还是”上完第一阶段延时课后接孩子”，做到按时接送不聚集。

Q1:学生姓名

选项1

Q2:所属年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q3:所在班级

1班

2班

3班

Q4:家庭地址（填到村庄即可）

选项1

Q5:家长联系电话。为便于联系家长，请提供多个电话（最少一个），注明与孩子关系，例如“程欣雨妈妈13xxxxxxxxx”

家长联系电话1

家长联系电话2

家长联系电话3

Q6:选择延时服务项目

正常放学，有人接送，不在学校参加延时课。（下午正常放学时间为：一二三年级15:45.四五六年级15:50，记得准时接送！）

参加第一阶段延时课。第一阶段延时课后放学时间为：一二年级16:35，三四年级放学时间为16:40，五六年级放学时间为16:45。请家长记得准时接送！

None:分割线

毛家坨小学开展延时服务报名登记表

关于

1年前

更新

频次

题目数