关于心理异常情况学生的调查问卷

各班主任，为精准了解学生心理健康状况，现需要收集本学期心理异常学生基本情况。请大家依据对学生的观察了解以及家访等途径收集的信息，如实完成问卷。感谢大家的理解与配合！

Q1:班级：示例一（1）班（请严格按照格式填写）

填空1

Q2:是否有心理异常表现突出的学生？

是

否

Q3:心理异常学生1：姓名及典型表现

填空1

Q4:心理异常学生2：姓名及典型表现

填空1

Q5:心理异常学生3：姓名及典型表现

填空1

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