老年慢性病患者生命质量调查表
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老年慢性病患者生命质量调查表
您好！非常感谢您在百忙之中参与本次调查，我们是淄博市老年照护人才培训平台的工作人员，我们希望通过问卷调查老年慢性疾病人群的健康状况，以期更有效的开展慢性病的健康管理工作，请根据您的真实情况填写。我们承诺对你所提供的资料予以完全保密，并仅作本研究使用，不作他用，感谢您的配合！
:一、基本信息
Q1:您的性别
男
女
Q2:您的年龄
填空1
Q3:您的文化程度
没上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
Q4:就业状况
在业（包括灵活就业）
离退休
失业
无业
Q5:婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
Q6:您的子女个数
填空1
Q7:您目前的居住地
城镇
农村
Q8:您目前的居住情况
居家
养老机构
Q9:您是否患有以下疾病
没有
高血压
糖尿病
脑卒中
心脏病
慢性阻塞性肺病（COPD）
恶性肿瘤
尿毒症
其他
Q10:您的家庭人均月收入
<1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
Q11:您主要的医疗保险类型
城镇居民医疗保险
城镇职工医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
没有参加任何医疗保险
其他医疗保险
Q12:总的来说，您认为自己的健康状况
很好
较好
中等
较差
很差
:分割线
:二、社会支持
:以下有12个句子，每一个句子后面各有7个答案。请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。例如，选择①表示您极不同意，即说明您的实际情况与这一句子极不相符；选择⑦表示您极同意，即说明您的实际情况与这一句子极相符；选择④表示中间状态。余类推。
Q13:在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
极同意
很同意
Q14:我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与优伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
Q15:我的家庭能够切实具体地给我帮助
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
Q16:在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
Q17:当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
Q18:我的朋友们能真正的帮助我
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
Q19:在发生困难时我可以依靠我的朋友们
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
Q20:我能与自己的家庭谈论我的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
Q21:我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
Q22:在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
Q23:我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
Q24:我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
:分割线
:三、健康状况
:请在下列各组选项中，指出哪一项最能反映您今天的健康状况。
Q25:行动
我可以四处走动，没有任何困难。
我行动有些不方便。
我不能下床活动。
Q26:自己照顾自己
我能自己照顾自己，没有任何困难。
我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难。
我无法自己洗脸、刷牙、洗澡或穿衣。
Q27:日常活动
我能进行日常活动，没有任何困难。
我在进行日常活动方面有些困难。
我无法进行日常活动。
Q28:疼痛/不舒服
我没有任何疼痛或不舒服。
我觉得中度疼痛或不舒服。
我觉得极度疼痛或不舒服。
Q29:焦虑（如紧张、担心、不安等等）、抑郁（如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等）
我不觉得焦虑或抑郁。
我觉得中度焦虑或抑郁。
我觉得极度焦虑或抑郁。
:VAS量表为了帮助您反映健康状况的好坏，我们画了一个刻度尺（有点像温度计），在这个刻度尺上，10 代表 您心目中最好的状况，0 代表您心目中最差的状况。
Q30:请在下边标出您今天的健康状况，标出最能代表您今天健康状况好坏的那一点。
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