韩城一小参加课后服务学生信息采集表

尊敬的家长：感谢您对我校教育教学工作的信任，为孩子申请参加学校的课后服务。为了对参加课后服务的学生做到有序管理，现需了解学生相关信息，以便做好相关对接工作。请根据下面的问题提示完成信息登记工作，再次感谢您对学校工作的支持。

Q1:学生所在年级、班级

年级

班级

Q2:学生姓名

选项1

Q3:性别

男

女

Q4:家庭住址（如：阳头兴业北路11号）

填空1

Q5:家长姓名

选项1

Q6:联系电话

选项1

:请认真核对，无误请点提交，提交成功后弹出的抽奖活动请不予理会。

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