农村儿童课余生活现状及其影响因素调查

小朋友、学生家长：您好！我们是2021安徽大学-新马集支教队队员，本次调查是通过家访的形式了解我们小朋友课余生活的情况的一项社会调研活动，以期了解小朋友们课余时间真实的活动情况。本次调查所收集到的所有受访者的信息以及具体数据对外严格保密，感谢您的支持与配合，祝您万事胜意！您只需要按照提示点击您认为正确的选项，现在您可以开始填写问卷了!

:【第一部分】小朋友的基本信息首先，我们需要收集小朋友的一些基本信息

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:民族

汉

其他

Q4:您的年龄（周岁）？

填空1

Q5:您的年级（2021年秋季新学年）？

填空1

:【第二部分】家长的基本信息我们需要收集家长的一些基本信息

Q6:您与小朋友关系?

爸爸

姐姐

哥哥

妈妈

爷爷（姥爷）

奶奶（姥姥）

其他，请具体说明

Q7:您的联系方式

填空1

Q8:小朋友父母的年龄？（周岁）

父亲

母亲

Q9:您的年龄

填空1

:第三部分小朋友的家庭情况

Q10:小朋友在常规学期内是否寄宿？

是

不是

Q11:与小朋友长期生活在一起的家庭成员有哪些?并在方框中注明必要的成员数量。

爸爸

妈妈

哥哥

姐姐

姥姥

姥爷

爷爷

奶奶

平表亲长辈（叔伯姨）

交表亲长辈（姑舅）

弟弟

妹妹

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