大二社区中高风险地区返常登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!7月10日以来,从  南京  来常人员,7月14日以来,从  张家界  来常人员,7月16日以来,从  淮安、扬州、厦门、株洲  来常人员,7月17日以来,从  宿迁、湘西、长沙、郑州  来常人员,7月24日以来,从  扬州  来常人员,7月24日以来,从  宜宾  来常人员,7月25日以来,从  成都、大连  来常人员,请您登记基本信息!感谢您的配合!

Q1:姓名

选项1

Q2:手机

选项1

Q3:身份证号

选项1

Q4:您在常州的住址(示例:大学新村129甲101)

填空1

Q5:您返回常州的日期?(示例:7月10日)

填空1

Q6:您去过的中高风险地区(示例:南京/南京禄口/张家界/沈阳/淮安/扬州/厦门/株洲/宿迁/湘西/长沙/郑州/绵阳/宜宾/成都/大连)PS:请填写具体地址

填空1

Q7:您是否做过核酸检测?

Q8:请上传您的核酸检测报告?

填空1
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