关于本院职工及家属近期在国内高中风险区旅居史情况上报收集表

填写要求:1、所有空格均为必填项,如无请填“无”;2、如为儿童,电话号码填写监护人电话;3、家庭住址如实填写,具体到门牌号码;4、如4项均填写完毕还有人员要填写时,请单线联系李姣。

Q1:科室

选项1

Q2:姓名

1
2
3
4

Q3:身份证号码

1
2
3
4

Q4:电话号码

1
2
3
4

Q5:家庭住址

1
2
3
4

Q6:旅居史情况

1
2
3
4

Q7:有无症状

1
2
3
4
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