贵州省饮用水与泌尿系统结石元素测定和关系研究问卷调查

您好，非常感谢您参加本次调查，我们是贵州医科大学的学生,正在开展关于“贵州饮用水与泌尿系统结石元素测定和关系研究”的大学生创新创业项目。此次问卷调查的目的是为了了解饮用水与泌尿系统结石的关系，调查结果将会为我们小组提供重要的参考，请根据您的实际情况填写问卷，在您填写时请注意: 1、本调查是匿名调查，您填写的内容将严格保密，请务必填写您的真实情况; 2、请仔细阅读每一道题；3、请独立填写问卷，不与他人讨论。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的出生年月日

填空1

Q3:您的年龄

30岁以下

31-39岁

40-49岁

50-59岁

60岁以上

Q4:您生活所在的的城市

填空1

Q5:受教育程度

初中及以下

高中

大专

本科

硕士及以上

Q6:您的职业

工人

务农

事业单位

商业

其他

Q7:您日常的生活饮用水来源

市政自来水

桶装商品水

自用井水

窖水

山泉水

其他

Q8:您饮用这种水的时间为

5年以内

5-10年

10-20年

20年以上

Q9:就你目前家中饮用水而言，从外观和嗅觉来看，你觉得

干净、无异物、无异味

有悬浮或沉淀物、无异味

无悬浮或沉淀物、有异味

有悬浮或沉淀物、有异味

其他（请说明）

其他

Q10:您平时主要的饮水形式为

温热的开水

凉白开水

高温浓茶水

高温淡茶水

其他

Q11:您每天的饮水量是多少注:在这里，以市面上普通带手柄的水杯为例，容积约400ml，但是平时装水实际在300-350ml左右，以此估算日均饮水量; 1.0L=1000ml 。

1.0L (约3杯水)及以下

1.0~1.5L (约3~5杯水)

1.5~2.0L (约5~7杯水)

2.0L (7杯水)以上

Q12:您家里有几人（三代以内）患过结石病？

填空1

Q13:您周围患结石病的人比例大吗？

很大（10%左右甚至更大）

较大(5%-10%)

少（1%-5%）

几乎没有（小于1%）

Q14:您每天运动多长时间

＜30分钟

30-60分钟

60-120分钟

＞120分钟

Q15:您认为结石病的发病与饮用水有关联吗

有，二者关联紧密

有，二者关联性一般

二者无关联

Q16:您平时烧开水使用的工具为：

图片1

图片2

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图片4

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