2020级疫情防控外出情况调查表（学生版）

1、只要是7月10开始外出的学生都要统计。2、自今天（2021年8月6日）开始学生只要出市，必须第一时间报备给班主任，否则视为隐瞒信息。3、自今天（2021年8月6日）开始遵守“非必要不出市”原则。4、在东营市外的学生自今天开始尽快返回，返回后第一时间报给班主任。

Q1:学生所在班级

Q2:学生姓名

填空1

Q3:学生身份证号

填空1

Q4:自7月10开始，是否离开过东营市

是

否

Q5:外出区域（若既出过市，又出过省，则两个选项都选）

市外省内

省外

Q6:外出地点（外出过几次，填写几次。）（市外省内，可填写**市。省外，可填写**省**市（区）**县，越详细越好）

填空1

Q7:外出途径区域（外出途中什么时间经过哪些省、市、县、镇街等。示例：20210721*市*区*街道）

填空1

Q8:启程时间

日期

Q9:返回时间（若未返回，填写准备返回的时间）

日期

Q10:外出的区域风险等级

中风险地区

高风险地区

疫情重点地区

无

Q11:向学校，社区（村）报备情况

报备

未报备

Q12:是否按要求采取管控措施

是

否

Q13:健康状况

健康

不健康

Q14:有无随行人员（有，填写具体人员姓名、与其关系；没有填无）

填空1

2020级疫情防控外出情况调查表（学生版）

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