深子湖中心小学（含教学点）学生亲属疫苗接种情况统计调查

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Q1:学生姓名

A1

Q2:班级（填写格式：如五1班填51，教学点不要填）

选项1

Q3:教学点名称（中心小学学生不要填）

填空1

Q4:亲属称呼

爷爷

奶奶

爸爸

妈妈

姐姐

哥哥

妹妹

弟弟

Q5:亲属姓名

选项1

Q6:身份证号码

选项1

Q7:家庭住址（填写格式：***县***镇***村）

选项1

Q8:联系电话

A1

Q9:是否接种第一针

是

否

Q10:第一针接种日期

日期

Q11:是否接种第二针

是

否

Q12:第二针接种日期

填空1

Q13:是否接种三针

是

否

Q14:第三针接种日期

日期

Q15:接种地点

填空1

Q16:疫苗名称

填空1

Q17:未接种情况（12周岁以下、有证明不能接种不要选）

因病不宜接种

因病暂缓接种

其他情况

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