学生个人及家庭情况调查表

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Q1:姓名

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Q2:出生日期身高

填空1

Q3:籍贯

填空1

Q4:你想在班级担任什么职务

班长

副班长

值周班长

学习委员

纪律委员

劳动委员

体育委员

文艺委员

生活委员

宣传委员

语文课代表

数学课代表

英语课代表

科学课代表

道德与法治课代表

历史课代表

人文地理课代表

Q5:是否上过小升初衔接班

上过

没有上过

Q6:毕业学校；小学班主任及联系方式

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Q7:现居住地址

填空1

Q8:小学担任过的职务

填空1

Q9:爱好或特长

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Q10:有无身体的疾病需要老师的关照

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Q11:父母是否担任过家委工作

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Q12:属于哪种家庭类型请选择

单亲家庭跟妈妈

单亲家庭跟爸爸

父母都外出

父亲外出

母亲外出

双亲家庭

Q13:家庭成员

父亲姓名、职业、联系电话

母亲姓名、职业、联系电话

Q14:你上学放学的方式

步行

骑自行车

骑电动车

坐公交

家长接送

Q15:你的目标高中是哪一所

填空1

Q16:学生平时作业完成情况

每天可以高效完成作业，并自发学习新知识或完成额外的作业

每天可以独立完成作业，不需要家长的督促，且作业正确率较高

每天独立自主完成作业，不需要家长的督促，但作业的正确率不够高

每天在家长的督促下可以按时完成作业

每天在家长的督促下完成作业仍有一定难度，有明显逆反和抵抗情绪

每天不能完成作业

Q17:简单说说你的性格、习惯。

填空1

Q18:你的目标高中是哪一所？你希望三年后成为一个怎样的自己？

填空1

Q19:家庭困难详情

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