优颜所 —— 2021中国痤疮患者群像调研报告 - 问卷调查调研模板

Q1:您的性别是？

男

女

Q2:您的年龄是？

18岁以下

18～25岁

26～35岁

35岁以上

Q3:您的生活中是否？（多选）

长时间暴晒

接触粉尘

接触油烟

接触化学物品

经常熬夜，加班

学习，工作压力大

其他

无

Q4:您的皮肤属于哪种类型？

干性皮肤：毛孔极小，几乎看不见，纹理特细腻，皮肤干燥无光泽，较粗糙，缺乏娇嫩感。清洁后皮肤有紧绷感。皮肤对外界刺激缺乏抵抗力，夏日晒后皮肤往往发红易起皮屑，冬天遇冷又容易干裂、脱皮

油性皮肤：毛孔粗大明显，皮肤纹理粗糙，表面肥厚，油光满面，易生粉刺及面疱，但不易起皱

混合性皮肤：T形区域（额头、鼻子、人中、下巴）呈现油性皮肤特征，两颊部位呈中性或干性特征

中性皮肤：皮沟稍深，皮丘细小且排列整齐，毛孔细小，纹理细腻，皮肤光滑滋润有弹性，表面不粗不粘

敏感性皮肤：易发红瘙痒，对普通化妆品不耐受

Q5:您了解痤疮吗，通过哪种途径了解痤疮的知识？（多选）

网络

电视

书籍

咨询医生

其他途径

不了解

Q6:您认为痤疮是不是过了青春期会自然消失?

是

不是

不知道

Q7:当您有痤疮时，您会如何解决：

挤破

使用一些祛痘护肤用品

不去在意

去医院治疗

Q8:您认为痤疮如果不及时治疗,会引起终身性的面部凹坑吗?

会

不会

不知道

Q9:您认为有痤疮困扰应该到医院找医生吗?

需要

不需要

不知道

Q10:您患痤疮多长时间了?

半年以下

半年到一年

一年到两年

两年以上

Q11:您的饮食结构？

喜欢甜食

喜欢油腻或辛辣食物

喜欢水果蔬菜

营养均衡

Q12:您通常的睡眠时间为？

5小时以下

5-7小时

7-9小时

9-11小时

11小时以上

Q13:您的痤疮的类型是

丘疹型痤疮：皮损导致炎性的小丘疹为主，小米至豌豆大的坚硬的小丘疹，呈淡红色至深红色

寻常型痤疮 : 初起可见毛囊口处丘疹，并可挤出淡黄色脂栓，即所谓的粉刺

囊肿型痤疮 : 除黑头粉刺、丘疹、脓疱外，尚可见有蚕豆至指甲大的炎性结节或囊肿

结节型痤疮 : 通常皮肤表面会有较硬的偏红色结节，触碰会有疼痛感

聚合型痤疮 : 皮损有粉刺、脓疱、结节及囊肿，粉刺通常具有双头或多头

Q14:医生诊断您是什么原因导致痤疮的形成？

皮脂分泌旺盛

细菌感染（痤疮丙酸杆菌）

各种环境因素

化妆品残留物堵塞毛孔

其他

Q15:医生评测您痤疮的程度是

（Ⅰ级）：粉刺为主要皮损，可有少量丘疹和脓疱。总病灶数少于30个

（Ⅱ级）：有粉刺，并有中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数在31—50 个之间

（Ⅲ级）：大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损，分布广泛。总病灶数在51— 100个之间，结节少于3个

（Ⅳ级）：结节∕囊肿性或聚合性痤疮，多数有疼痛并形成囊肿，病灶数在100个以上。结节∕囊肿在3个以上

Q16:医生诊疗中有建议药物治疗吗？

有

没有

Q17:医生推荐治疗痤疮的药物是什么？（多选）

红霉素软膏

阿达帕林凝胶

维A酸乳膏

夫西地酸乳膏

维胺脂维E乳膏

过氧化苯甲酰凝胶

复方片仔癀软膏

盐酸克林霉素凝胶

克林霉素磷酸酯凝胶

那氟沙星乳膏

Q18:医嘱中配合治疗痤疮的方法（多选）

注意防晒，尽量不要晒太阳，不用化妆品

生活习惯

注意饮食

清洁卫生

面部清洁

不要用手去碰你的脸

Q19:医生推荐尝试哪些合理化治疗改善痘印？

美白淡斑药物

激光

强脉冲光

果酸

护肤品

微针注射

其他