尚义县城乡居民佩戴口罩情况调查问卷

广大城乡居民：疫情防控，做好个人防护是关键。按照尚义县疫情防控工作领导小组安排，对城乡居民佩戴口罩情况进行抽样调查，请您如实填写下列问题。

Q1:您的家庭住址（两项中选填其中一项）

县城内居民填住宅小区名称

县城外居民填乡（镇）名称

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的年龄

18岁以下

18-45岁

45岁以上

Q4:您外出是否经常佩戴口罩

是

否

尚义县城乡居民佩戴口罩情况调查问卷

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