柳州市沙塘中心校2021年秋学期学生心理状况调查问卷
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柳州市沙塘中心校2021年秋学期学生心理状况调查问卷
亲爱的同学，你好！本调查是为了了解同学们的学习与生活的适应情况及既往心理状况,以帮助同学们更快地适应新的学校环境而制定。本调查所填写的内容我们也会为你严格保密，请你认真如实填写即可。谢谢你的配合！
Q1:姓名
选项1
Q2:性别
男
女
Q3:出生日期
日期
Q4:请选择以下选项
年级
班级
Q5:所在位置
地址
经度
纬度
Q6:你的爸爸
姓名
手机号码
Q7:你的妈妈
姓名
手机号码
Q8:其他监护人
姓名
与你的关系
手机号码
Q9:你的家庭情况是
A正常
B离异
C单亲
D孤儿
E寄养
F其他
Q10:你的兴趣爱好是
填空1
Q11:你是一个经常感到开心的人吗？
A是
B不是
C不确定
Q12:你感到压力大的时候，你会选择对谁说？（可多选，多选时请按频率高低排序：）
A不喜欢说
B父母
C老师
D朋友
同学
E心理医生
F其他人
Q13:你感到压力大的时候，你会用什么方式减压？（可多选，多选时请按频率高低排序：）
A放在心里
B找人说出来
C运动娱乐
D玩电脑或游戏
E动作发泄
Q14:当你极其悲观的时候，你愿意告诉身边的人吗？
A基本上不愿意
B有时愿意
C愿意
Q15:当你极其悲观的时候，你用什么方式告诉身边人？（可多选，多选时请按频率高低排序）
A QQ
B口头
C电话
D短信
E其他
Q16:脑子里面如果有消极悲观的想法，你一般经过多长时间可以缓解？
A持续很久一直有
B 1个月
C 2周
D 3天
E1天
Q17:你是否有过“活着没意思，很累”这种情况？
A经常有
B偶尔有
C从来没有
Q18:你是否接受过心理咨询或看过心理医生？
A经常
B偶尔
C从来没有
Q19:如果看过心理医生，医生的诊断和建议是：
A没有看过
B看过
Q20:你是否有过伤害或虐待自己身体的行为？
A有
B无
Q21:如果有过伤害或虐待自己身体的行为，请详细填写是在什么时间、什么原因、用什么方式：
填空1
Q22:家长补充说明
填空1
Q23:答题完毕后，请在下面的方框中签名
填空1
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