HPV自采样研究随访问卷调查表

您好，为了更好的了解您HPV自采样的体验及对本次研究的随访，医务工作者编辑制作了此份调查问卷，根据您自身采集状况在您同意的选项上打“√”，问卷内容我们会替您保密！

Q1:姓名

选项1

Q2:手机

选项1

Q3:您对HPV自采样的接受程度？

非常接受

接受

不确定

不接受

非常不接受

Q4:您以后选择HPV自采样的可能性有多大？

非常可能

可能

不确定

不可能

非常不可能

Q5:您会向你的朋友或家人推荐HPV自采样检测吗？

非常可能

可能

不确定

不可能

非常不可能

Q6:您以后想选择什么样的HPV自采样模式？

居家检测，邮寄

居家检测，到医院或诊所领取

在医院或诊所自我采样

任何一种方式都可

Q7:您在自采样过程中遇到的问题（有问题请进行详细描述）

填空1

Q8:距离您首次发现HPV阳性的时间？

半年以内

半年~1年

1年~1.5年

1.5年~2年

2年以上

Q9:您在本次HPV自采样研究期间是否到医疗机构行HPV检测？

是

否

不清楚

Q10:您在本次HPV自采样研究期间是否到医疗机构行TCT检测？

是

否

不清楚

Q11:您在本次HPV自采样研究期间是否到医疗机构行阴道镜检查？

是

否

不清楚

Q12:您在本次HPV自采样研究期间是否到医疗机构行治疗（激光、冷冻、药物等）？

是

否

不清楚

Q13:您在本次HPV自采样研究期间是否到医疗机构行手术？

是

否

不清楚

HPV自采样研究随访问卷调查表

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