江陵县民众医疗服务满意度调查
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江陵县民众医疗服务满意度调查
尊敬的各位，感谢您给我们这样一个机会来做医疗服务满意度调查。调查可能会占用您一些时间。我们十分感激您的耐心配合。请您根据实际情况填写表格，以让我们更好地调查并作出改善。谢谢您的配合！
Q1:1、姓名(填空题*必答)
填空1
Q2:2、性别(单选题*必答)
男
女
Q3:3、联系方式(填空题*必答)
填空1
Q4:4、医保定点机构(单选题*必答)
江陵县人民医院
江陵县妇幼保健医院
江北监狱医院
江陵县郝穴镇卫生院
江陵县白马寺镇中心卫生院
江陵县熊河镇卫生院
江陵县沙岗镇卫生院
江陵县普济镇中心卫生院
江陵县秦市乡卫生院
江陵县马家寨乡卫生院
江陵县资市镇卫生院
湖北省国营三湖农场职工医院
湖北省国营六合垸农场职工医院
江陵县康宁医院
Q5:5、地址(填空题*必答)
填空1
Q6:6、邮编(填空题*必答)
填空1
Q7:7、医保参保类型(单选题*必答)
职工
居民
离、退休
灵活就业、个人
大学生
Q8:8、您是否享受门诊慢性病待遇(单选题*必答)
是
否
Q9:9、您本次住院为本年度第几次住院（未住院可不填）(填空题*必答)
填空1
Q10:10、医院名称(填空题*必答)
填空1
Q11:11、诊断(填空题*必答)
填空1
Q12:12、您认为参加医疗保险人员就医程序(单选题*必答)
简单
一般
繁琐
Q13:13、您对办理出，入院手续的医院前台人员工作(单选题*必答)
满意
一般
不满意
Q14:14、您对主治医生服务态度(单选题*必答)
满意
一般
不满意
Q15:15、您对护士的服务态度(单选题*必答)
满意
一般
不满意
Q16:16、住院押金(单选题*必答)
全额收取
按医保规定部分收取
Q17:17、医生使用医保目录外药品和服务项目时(单选题*必答)
事先详细说明原因并由主治医生和您或（您的家属）签订医患书面协议
事先详细说明原但未签订书面协议
未说明也未签订协议
Q18:18、住院期间医疗费用（含目录外费用）是否全部用社会保障IC卡进行结算(单选题*必答)
是
否
Q19:19、.您认为医生用药(单选题*必答)
合理
不合理
Q20:20、您认为医技检查(单选题*必答)
合理
不合理
Q21:21、您认为医疗收费(单选题*必答)
合理
不合理
Q22:22、医院是否将不符合出院条件的参保患者安排出院(单选题*必答)
有
无
Q23:23、医院是否有拒收，推诿参保患者住院的行为(单选题*必答)
有
无
Q24:24、住院期间医院是否为您及时提供每日费用清单(单选题*必答)
有
无
Q25:25、您对医疗结果(单选题*必答)
满意
不满意
Q26:26、您本次住院共住多少天(填空题*必答)
填空1
Q27:27、您本次住院医疗费用(填空题*必答)
填空1
Q28:28、您认为本次住院个人负担(单选题*必答)
过重
合理
较低
Q29:29、您对医疗保险有关政策规定(单选题*必答)
较为熟悉
一般了解
不了解
Q30:30、您对医疗保险有关政策规定(单选题*必答)
满意
一般
不满意
Q31:31、您对医院总体满意度(单选题*必答)
满意
一般
不满意
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