10.1至今往返高中风险地区摸排表

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Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号

选项1

Q4:手机

选项1

Q5:是否去过以下地方

湖北

北京

内蒙

湖南

青海

宁夏

甘肃

否

Q6:往返时间

填空1

Q7:备注（身体状况有无异常）

填空1

10.1至今往返高中风险地区摸排表

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