10月13日以来上上饶旅居史排查表

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Q1:姓名

选项1

Q2:手机

选项1

Q3:所在位置

地址

经度

纬度

Q4:10月13日以来是否有上饶市铅山县葛仙村旅居史

是

否

Q5:10月13日以来是否有上饶市旅居史

是

否

Q6:您近14天的行程轨迹（请扫描行程码如实反馈，比如江西省南昌市）

选项1

10月13日以来上上饶旅居史排查表

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