心理咨询预约登记表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:手机

选项1

Q5:您是本人还是为子女或家属寻求心理咨询服务？

本人

子女或家属

Q6:学历

初中及以下

高中

专科

本科

硕士

博士

Q7:目前生活或工作中中遇到的困扰，主要为：

情绪问题（如焦虑、抑郁、恐惧等）

学习、工作问题

人际关系问题

情感或亲密关系问题

睡眠相关问题

躯体不适相关问题

自我成长与发展相关问题

其他

Q8:您感觉这方面心理问题困扰您多长时间了

1周以内

1-2周

3-4周

4周以上

Q9:是否接受过专业诊疗（可多选）

从未接受过

接受过药物治疗

接受过心理咨询或治疗

Q10:您期望咨询的时间：（尽量提供多个可选时间段以方便尽快安排咨询师）

填空1

:如有其他问题咨询，可拨打心理援助热线进行询问：0511-87200995

心理咨询预约登记表

关于

1年前

更新

3

频次

11

题目数

分享