同济医院《基于临床应用的胸外科专科护理实践全国继续教育研讨班》报名表

您好，欢迎您报名同济医院《基于临床应用的胸外科专科护理实践全国继续教育研讨班》！为避免后期无法正常授予学分，请准确填写以下信息，谢谢！

Q1:姓名

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Q2:年龄

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Q3:性别

男

女

Q4:职称

副高及以上

中级

初级

Q5:身份证号

选项1

Q6:工作单位（注：请填写单位标准全称）

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Q7:所在科室（所属学业名称）

填空1

Q8:是否来自基层（基层为县及以下、社区等医疗卫生机构）

是

否

Q9:单位所在地（填写省份，例如所在地为武汉，填写“湖北”即可）

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Q10:联系电话（填手机号）

选项1

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