国家基本公共卫生服务项目健康需求评估调查问卷
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尊敬的覃巴居民: 您好,为了解我覃巴居民健康教育需求,提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率,进一步促进居民身心健康,实现“健康覃巴”的构想,特做本次专项调查。在您认为符合的选项上(一项或者多项)打“√”,或在空格部分补充填写。填写本表不记名,所有的数据只是用于社区健康教育的深入了解和进一步完善辖区健康教育内容,也希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持!
Q1:您的年龄
Q2:您的性别:
Q3:您的经济收入:
Q4:您的 BMI(提供身高、体重工作人员计算):
Q5:您希望开展哪方面的健康教育知识活动:
Q6:您的精神状态:
Q7:您吸烟吗:
Q8:您饮酒吗
Q9:运动习惯:
Q10:膳食习惯:
Q11:脑卒中(中风):
Q12:糖尿病
Q13:高血压:
Q14:冠心病
Q15:脑动脉硬化:
Q16:慢性支气管炎:
Q17:请填写您的问题和建议
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