广钢和苑第二幼儿园儿童心理问题粗筛问卷

Q1:班级

Q2:儿童姓名

Q3: 性别

Q4:出生日期

Q5:填表日期

Q6: 年龄（填几 岁几个月）

Q7:现在孩子的说活能力明显比同龄儿童差

Q8:孩子听别人说话、理解别人语言的能力明显比同龄儿童差

Q9:小孩在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差

Q10:小孩手的动作笨拙，在用手拿筷子、握笔、堆积木、做手工操作等方面的协调灵活性比同龄儿童差

Q11:小孩说话吐字不清、含糊、发音错误，以致说出来的很多话很多人听不懂

Q12:小孩说话口吃（既说话不流畅，出现拖拉、发音延长、停顿）

Q13:小孩脑子反应慢，理解能力差，记忆力与接受能力比同龄儿童低

Q14:与其他儿童相比后发现，小孩过分害怕某些动物或某些特殊环境

Q15:与其他儿童相比后发现，如小孩过分害怕某些动物或某些特殊环境（请具体描写）

Q16:小孩过分胆小，害怕陌生人，见到陌生环境就退缩

Q17:小孩拒绝上幼儿园，虽然已经在幼儿园适应1个月以上，仍不愿意去，为去幼儿园而哭闹不安

Q18:小孩出现持续一段时间的、过分的不快乐，况且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释

Q19:小孩好发脾气，经常会在受到挫折后或有要未满足时就又哭又闹

Q20:小孩特别好动，注意力不集中，很难安静下来从事某项活动或玩耍

Q21:小孩好攻击人，经常动手打人

Q22:小孩睡眠有问题，经常从睡眠中醒转、做噩梦、惊醒等

Q23:小孩睡眠有问题，经常从睡眠中醒转、做噩梦、惊醒等（请具体描述）

Q24:小孩5岁以后仍然经常尿床（满5岁的儿童才回答）

Q25:小孩进食习惯非常不好，明显的偏食、厌食

Q26:小孩经常咬手指甲

Q27:小孩经常吸吮手指

Q28:小孩经常出现坐在椅子或睡在床上，夹者双腿用力摩檫

Q29:小孩经常作怪相，如频繁眨眼、挤眉弄眼、摇头、摆头、耸肩、口中发出叫声等

Q30:若孩子存在以上未提到的。其他问题，请描述

Q31:若孩子存在以上未提到的。其他问题，请描述