东莞大朗旅居史人员排查统计（自12月5日零时起，有无均需如实填报）

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Q1:姓名

选项1

Q2:班级

填空1

Q3:学生12月5日零时以来有无东莞大朗旅居史

有

无

Q4:学生同住人员12月5日零时以来有无东莞大朗旅居史

有

无

Q5:若有，请填写旅居者姓名和在东莞大朗旅居的详细地址（格式“张三东莞大朗XXX号”，如有多人，请用句号隔开。若无，则填写“无”）

填空1

Q6:若有，请填写东莞大朗旅居者人数（若无，选填0）

选项1

Q7:若有，请填写旅居者从东莞大朗返深的时间（若无，选填当日）

日期

Q8:学生12月5日零时以来有无东莞（大朗除外）旅居史

有

无

Q9:学生同住人员12月5日零时以来有无东莞（大朗除外）旅居史

有

无

Q10:若有，请填写旅居者姓名和在东莞（大朗除外）旅居的详细地址（格式“张三东莞XXXXXX号”，如有多人，请用句号隔开。若无，则填写“无”）

填空1

Q11:若有，请填写东莞（大朗除外）旅居者人数（若无，选填0）

选项1

Q12:若有，请填写旅居者从东莞（大朗除外）返深的时间（若无，选填当日）

日期

Q13:联系手机

选项1

东莞大朗旅居史人员排查统计（自12月5日零时起，有无均需如实填报）

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