康乐学校寒假期学生离深登记表

各位家长:为进一步精准科学实施疫情防控,根据当前我市疫情防控形势,学校需要收集每位学生寒假期是否离深的具体情况。非必要不离深,严格做好个人防护,少聚集,不扎堆,坚持戴口罩、勤洗手、常清洁、用公筷等良好生活习惯。如有出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅觉减退等不适症状,立即就近就诊,就医途中全程佩戴口罩,避免乘坐公共交通工具。有必要离深,请做好个人防护措施,严禁前往中高风险地区,并告知班主任。感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容,现在我们就马上开始吧!(此表格可多次填写)

Q1:学生姓名

选项1

Q2:所在班级

请选择年级
请选择班级

Q3:填表时间

日期

Q4:联系电话

选项1

Q5:在深圳居住地址

省份
城市
区/县
详细地址

Q6:学生寒假是否离深

Q7:学生离深时间

日期

Q8:离深前往目的地

省份
城市
区/县
详细地址

Q9:预计返深时间

日期

Q10:请选择一个选项

飞机
火车或高铁
自驾
顺风车
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康乐学校寒假期学生离深登记表
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