彭湃中学2022年学生视力调查

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Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

Q4:班级（填写示例：初一1班，高一2班）

填空1

Q5:左裸眼视力

填空1

Q6:右裸眼视力

填空1

Q7:右眼屈光球镜s

填空1

Q8:右眼屈光柱镜C

填空1

Q9:右眼屈光轴位A

填空1

Q10:左眼屈光球镜s

填空1

Q11:左眼屈光轴位A

填空1

Q12:左眼屈光柱镜C

填空1

Q13:是否为角膜塑形镜（OK镜）佩戴者

是

否

彭湃中学2022年学生视力调查

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