井岸镇南湾社区人口信息居住登记调查表

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Q1:姓名

填空1

Q2:证件号

填空1

Q3:联系电话

填空1

Q4:人员类别

南湾社区户籍

空挂户

常住人口（居住6个月以上）

外来流动人口（居住未满6个月）

Q5:现居住地址（请详细到具体房号）

填空1

Q6:户籍地址与现居住地是否一致

是

否

Q7:户籍地址（请详细到具体房号）

填空1

Q8:现居住地址是否为出租屋

是

否

Q9:是否接种疫苗

未接种

第一针

第二针

第三针

Q10:最近一次核酸时间

填空1

Q11:是否是需要关心关爱人群

不需要

0-3岁

行动不便

孕妇

生活不能自理

残疾

慢性疾病并定期需要定期就医

其他需要备注的情况

Q12:是否有同住人

是

否

Q13:请填写家庭成员信息

姓名

证件号

联系电话

人员类别

户籍地址

居住地址

疫苗接种情况

是否属于以下情况

最近一次核酸时间

井岸镇南湾社区人口信息居住登记调查表

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