口腔就诊情况调研 - 问卷调查调研模板

Q1:您的性别？

男

女

Q2:您的年龄？

18岁以下

18-45岁

45-69岁

69岁以上

Q3:是否与家人一起居住？

是

否

Q4:与哪些家庭成员同住？

父母

伴侣

孩子

其他

Q5:您是否曾去过口腔诊所接受治疗？

是

否

Q6:您去口腔诊所的频率？

每年固定1-2次

需要时去

其他

Q7:您去过的口腔诊所的类型？

连锁型（规模较大）

社区型（规模较小）

其他

Q8:从您过往去口腔诊所的经历，他们在医疗方面有什么可提升之处？

专业操作水平（如手术、检测技术）

医疗器械的消毒

治疗环境的卫生

医疗设备的先进程度

其他

Q9:从您过往去口腔诊所的经历，他们在服务方面有什么可提升之处？

等候环境（如过于局促）

价格（如不明确合理）

处理就诊疑问的能力

职员态度

其他

Q10:您对口腔健康的重视程度？

十分重视

重视

一般

不重视

Q11:您对口腔美观的重视程度？

十分重视

重视

一般

不重视

Q12:您和家人来口腔诊所的目的？

维护口腔健康（如洗牙、检查）

治疗口腔疾病（如根管治疗、拔除蛀牙）

进行口腔美容（如美白、矫正）

正常完成口腔功能（如咀嚼、发言）

其他

Q13:您对自己和家人口腔情况的期望？

健康，无病痛

美观，有美学要求

能正常完成口腔功能

其他

Q14:您与家人对口腔治疗与维护的每年每人预期支出？

1000元以下

1000-5000元

5000-10000元

10000元以上

Q15:您是否了解或接触过一站式口腔服务？

是

否

:一站式口腔服务集口腔治疗、保健、科普、科研于一体，我们以患者为中心，在提供专业的诊疗服务的同时，还会严格甄选并自主研发优质的口腔用品（牙刷、牙线、口腔喷雾等）建立口腔商城，在候诊区域建立口腔科普中心，致力于提供最丰富、便捷的一站式体验，在这里您可以一站搞定

Q16:一站式口腔服务能否能提升您接受口腔治疗的便利程度？

十分同意

同意

一般

不同意

Q17:一站式口腔服务能否能提高您保持口腔健康的意识？

十分同意

同意

一般

不同意

Q18:一站式口腔服务能否改善您的口腔健康？

十分同意

同意

一般

不同意

Q19:您会选择一站式口腔服务的哪些项目？

口腔治疗

口腔保健

口腔知识科普

口腔商城

其他

Q20:您可能会购买口腔商城中的哪些用品？

牙刷

牙线

口腔喷雾

牙膏

其他

Q21:您对口腔诊所额外的期望？

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