冠心病自我管理行为量表 - 在线考试测评模板

Q1:过去三个月内，您饮食盐分摄入情况？（根据冠心病饮食要求每日钠盐3-5g）

1分每月钠盐>210g

2分每月钠盐180-210g

3分每月钠盐150-179g

4分每月钠盐120-149g

5分每月钠盐<120g

Q2:您最近一周吃肉是否75g/d

是

否

Q3:您吃肉的种类

瘦肉

肥瘦肉

肥肉

内脏

Q4:您近一周吃蛋数量

0-3个/周

4-7个/周

7个以上/周

Q5:您近一周吃煎炸食品数量（油饼、油条炸糕等）

未吃

1-4次/周

5-7次/周

7次以上/周

Q6:您近一周吃奶油糕点的次数

未吃

1-4次/周

5-7次/周

备注：(根据CSMS评分要求将脂肪和胆固醇膳食评价表得分转化为: )1分膳食评价表得分>6分2分膳食评价表得分4-5分3分膳食评价表得分3分4分膳食评价表得分2分5分膳食评价表得分1分

Q7:过去三个月中，您饮酒的情况怎样?

1分每次>60ml纯酒精量(啤酒> 520ml,葡萄酒> 180ml, 白酒> 45ml)

2分每次40ml~ 60ml纯酒精量(啤酒350-520ml,葡萄酒120-180ml,白酒30-45ml)

3分每次<40ml纯酒精量(啤酒350ml,葡萄酒120ml,白酒30ml)且经常饮酒

4分毎次<40ml纯酒精量(啤酒350ml,葡萄酒120ml,白酒30ml)且偶尓饮酒

5分从不饮酒

Q8:过去三个月中，您吸烟的情况怎祥?

1分 6支以上/日

2分 3-5支/日

3分 1-3支旧

4分偶尓吸

5分从来不吸

Q9:过去三个月中，您是否能合理搭配饮食营养?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q10:过去三个月中，您是否能平衡工作、活动和休息?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q11:过去三个月中，您是否能保持日常生活规律?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q12:过去三个月中，您参与推荐的活动和锻炼的情况怎祥?

1分从来不参加参与推荐的活动(如快走、游泳、跳舞、打太极拳、爬楼梯等)

2分参与推荐的活幼每周不到30分钟

3分参与推荐的活功每周30-60分钟

4分参与推荐的活幼每周1-3小时

5分参与推荐的活幼每周3小时以上

Q13:过去三个月中,您是否能自己监测心绞痛发作的情况(次数、程度、持续时间?)

1分从不记录心绞痛发作的情况

2分每15-30天记录一次

3分每7-14天记录一次

4分每3-7天记录一次

5分每1-2天记录一次

Q14:过去三个月中，您是否能自己定期监测脉率和心率?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q15:过去三个月中，您是否能定期监测血压?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q16:过去三个月中，您是否能就诊前总结病情，写下需问的问题?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q17:过去三个月中，您是否能主动学习疾病保健知识?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q18:过去三个月中，您是否关注药物的作用?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q19:过去三个月中，您是否关注药物副作用?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q20:过去三个月中，您是否能与他人沟通疾病信息和感受(包括医务人员、病友等)

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q21:过去三个月中，您是否能制定战胜疾病的生活、锻炼等计划和目标?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q22:过去三个月中，您的复査次数为?

1分过去3月内复査次数为0次

2分过去3月内复査次数为1次

3分过去3月内复査次数为2次

4分过去3月内复査次数为3次

5分过去3月内复査次数为4次

Q23:过去三个月中，您能严格按处方服药吗？

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q24:过去三个月中，您是否能随身携带急救药物?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q25:过去三个月中，当心绞痛发作时，您能辨别并正确自救吗?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q26:您的家属能学习急救知识吗?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q27:过去三个月中，当您紧张、激动时，能采用自我放松的技巧吗?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q28:过去三个月中，当您情绪低落时，能鼓励自己振作吗?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q29:过去三个月中，您有使疾病不影响自己的信息吗?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q30:过去三个月中，您能从事喜欢的休闲娱乐吗?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

Q31:过去两年中，您是否接种过免疫接种疫苗和肺炎疫苗?

接种流感疫苗(0)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6) 次

接种肺炎疫苗(0)

(1)

(2) 次