2022届高三年级排查春节假期期间学生防疫重点信息登记表

家长新年好！感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！截止时间今晚23:00

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号（近期通行行程核查备用）

填空1

Q4:就读班级

高三（1）

高三（2）

高三（3）

高三（4）

高三（5）

高三（6）

高三（7）

高三（8）

高三（9）

高三（10）

高三（11）

高三（12）

高三（13）

Q5:家长联系手机号码

填空1

Q6:春节假期期间，自己或家人有过中、高风险区旅行经历的，暂缓返校，及时向班主任私信报告；-----有、无？

有，本人暂缓返校，马上及时向班主任私信报告

无，但是，有省外过节旅行经历

无，没有省外过节旅行经历

Q7:春节假期期间，有省外过节经历的学生旅行目的地（请认真填写到：***省***市***县或区***街道或镇***小区或村）

填空1

Q8:春节假期期间，有省外过节经历的学生交通方式

完全乘坐私家车

既乘坐了私家车，又乘坐了公共交通工具

一直乘坐公共交通工具

Q9:春节假期期间，有省外过节经历的学生旅行往返时间

外出日期

返回日期

Q10:有省外过节经历的学生，返汉后是否做过核酸检测

做过

没有做

Q11:没有省外过节旅行经历，省内过年，近些日子健康

健康，正常，如期按时返校

正在发热，准备请假暂缓返校，康复后再返校，马上联系班主任

2022届高三年级排查春节假期期间学生防疫重点信息登记表

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