致远中学师生员工从苏州等中高风险地区返泗情况统计

请来自或途径苏州等中高风险地区人员填写

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:类别

学生

教师

其他人员

Q4:年龄

填空1

Q5:身份证号

填空1

Q6:年级或部门

初一

初二

初三

高一

高二

高三

其他部门

Q7:如果是学生请填写班级

填空1

Q8:手机

填空1

Q9:来自或途径中高风险地区详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:离开风险地区时间

日期

Q11:请详细说明返回具体行程

填空1

Q12:何时到达泗阳

日期

Q13:在泗详细住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q14:苏康码颜色

填空1

Q15:是否核算检测？

是

否

Q16:备注

填空1

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