数媒软件专业“双码”排查表

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Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:班级

软件2001

软件2002

软件2003

软件2101

软件2102

数媒2001

数媒2002

数媒2003

数媒2004

Q4:手机

填空1

Q5:现居住地

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:是否接触过疑似或确诊病例

是

否

Q7:近14天是否出现发烧干咳乏力等症状

是

否

Q8:近14天是否有中高风险地区旅居史

是

否

Q9:本人健康码

请上传图片

Q10:本人行程卡

请上传图片

Q11:其他需要说明的

填空1

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