广钢和苑第二幼儿园2022年幼儿体检收集表

请各家长认真填息，届时统一发放2022年幼儿园儿童健康检查知情同意书，谢谢配合！

Q1:班级

小一

小二

小三

小四

小五

中一

中二

Q2:儿童姓名

填空1

Q3:性别

填空1

Q4:学号（填数字即可）

填空1

Q5:民族

填空1

Q6:儿童身份证

填空1

Q7:儿童户籍地址

填空1

Q8:儿童居住地址

填空1

Q9:父亲姓名

填空1

Q10:父亲身份证号码

填空1

Q11:父亲电话

填空1

Q12:母亲姓名

填空1

Q13:母亲身份证号码

填空1

Q14:母亲电话

填空1

Q15:是否具有广州居民医保（选是或者否）

是

否

Q16:自费项目 (多选)

口腔涂氟(15元)

视力仪筛查(16元)

乙肝表面抗体定量检测（23.43元）

家庭医生签约服务基本包（肝功能八项）（20元）

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