尚医树控酸营（第三期）客户信息调查表

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Q1:邀请人

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:年龄

填空1

Q4:性别

男

女

Q5:是否喝酒

是

否

Q6:是否抽烟

是

否

Q7:是否熬夜

是

否

Q8:是否经常应酬

是

否

Q9:职业

填空1

Q10:日常喜好食物（高嘌呤类如啤酒、海鲜、动物肉类及内脏、动物脑、鱼籽、香菇、紫菜等）：

填空1

Q11:有无基础性疾病（高血压、高血脂、高血糖、冠心病等）：

有

无

Q12:请填写基础性疾病名称

填空1

Q13:近期是否服用药物？

是

否

Q14:请填写近期药物名称

填空1

Q15:饮食结构：主副食占比（主食： % 副食： %）

填空1

Q16:包装食品和外卖购买情况：

多

少

Q17:是否有过往病史

有

无

Q18:过往病史

填空1

Q19:身体现有状况

填空1

Q20:是否有高尿酸

是

否

Q21:高尿酸值是多少

填空1

Q22:有无痛风石

有

无

Q23:有无出现痛风情况

有

无

Q24:有无关节炎症状和发作

有

无

Q25:请上传最近的检查报告图片

请上传图片

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